Kwaliteitshandboek
Kwaliteitsdecreten
Op 1 januari 1997 traden twee decreten in werking over de integrale kwaliteitszorg in de verzorgings- en welzijnsvoorzieningen. De decreten wilden de voorzieningen motiveren om op een doorzichtige en aantoonbare wijze aan kwaliteit te werken en ze koppelden het voeren van een kwaliteitsbeleid aan de erkening van de voorziening. Op 17 oktober 2003 werd het decreet betreffende de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen van kracht. In dit decreet staan 3 elementen centraal:
- Meetbaar maken van de effecten van kwaliteitszorg
- Zorg op maat van de gebruiker
- Zorg voor de zorgende
Doel
De Vlaamse overheid wil via dit decreet de kwaliteit van de zorg in de Vlaamse zorgsector bevorderen. Met het kwaliteitsdecreet wil de overheid voorzieningen responsabiliseren om de kwaliteit van de zorg voortdurend te bewaken en te optimaliseren. Concreet gaat het erom dat iedere zorgvoorziening een kwaliteitshandboek moet hebben. Hierin moeten protocollen over de kwaliteit voor zorg terecht komen. Een kwaliteitshandboek bestaat uit drie onderdelen:
- Kwaliteitsbeleid
- Missie: beschrijving van de bestaansreden, de focus, de waarden, ...
- Visie: lange termijn ambitie
- Doelstellingen: wat bereiken, wat realiseren, welke resultaten
- Strategie: weg die men wil afleggen om de doelstellingen te bereiken
- Kwaliteitsmanagementsysteem
- Organisatorische structuur, bevoegdheden en verantwoordelijkheden
- Organogram
- Wijze waarop kwaliteitszorg georganiseerd wordt (werkgroepen en comités)
- Verantwoordelijkheden over beheer, boordelen en actualiseren kwaliteitshandboek
- Procedures : lijst van alle bestaande en gevalideerde procedures in de instelling
- Zelfevaluatie (bewaken van processen, structuren en resultaten)
- Periodieke evaluatie van de klinische performantie
- Periodieke evaluatie van de operationele performantie
- Periodieke evaluatie door de gebruikers
- Periodieke evaluatie door de medewerkers
Wat is de betekenis van dat kwaliteitsdenken voor de pastorale zorg?
In het decreet wordt geen melding gemaakt van pastorale zorg, waardoor alle opties open zijn.
- Moeten wij meegaan in dat kwaliteitsdenken en nadenken over hoe we kwalitatieve pastorale zorg kunnen meten?
- Schrijven we pastorale zorg in in het kwaliteitshandboek? Zoja, hoe doen we dat en op welke plaatsen?
- ...
Hier vindt u alvast een eerste aanzet tot reflectie van dr. Anne Vandenhoeck
Kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg
Bron: Dr. Kris Vanhaecht - Cursus Kwaliteitsbeleid, academiejaar 2009-2010
Master in het management en beleid van de gezondheidszorg. K.U.Leuven.
Voor pastores is het belangrijk om de context waarin ze werken te begrijpen. Daarom is het goed enkele paradigma’s in de huidige gezondheidszorg onder de loep te nemen. Eén van die centrale concepten is kwaliteit. In vele voorzieningen is er nu een kwaliteitscoördinator. Wat betekent die aandacht voor kwaliteit en wat is het mogelijk gevolg voor pastores? Zijn zij ook betrokken partij?
Achtergrond: kwaliteitsdenken in de bedrijfswereld
Het concept kwaliteit wordt recentelijk veel gebruikt in de gezondheidszorg. Toch is het zorgen voor kwaliteit niet nieuw. Eeuwenlang zijn mensen al bezorgd om de kwaliteit van wat ze doen en bedenken ze controlemechanismen om kwaliteit te bewaren of te verbeteren. Het schilderij van Rembrandt uit 1662 (Rijksmuseum Amsterdam) toont enkele staalmeesters van de Amsterdamse lakengilde. De staalmeesters controleerden de kwaliteit van de geverfde lakens aan de hand van proeflappen of stalen. Vandaar hun naam: de staalmeesters. Met hun controles bewaakten ze de kwaliteit waarvoor de lakengilde stond.
Rembrandt – De staalmeesters Rijksmuseum Amsterdam
Sinds de tweede wereldoorlog refereert kwaliteit niet langer alleen naar het resultaat van handelingen, maar ook naar het proces zelf. Het zijn variaties of onregelmatigheden in een productieproces die kwaliteit beïnvloeden. In de geschiedenis van het kwaliteitsbeleid in de industrie kunnen de namen van Deming en Juran niet ontbreken. Hun theorieën zijn vandaag nog steeds actueel en waren vooral gericht op het verbeteren en controleren van het productieproces. Zo beschreef Deming ‘7 dodelijke ziektes’ die de kwaliteit van proces en product aantasten waaronder bijvoorbeeld het verloop in het management. Volgens Deming kweekt de gewoonte om veelvuldig van werkkring te veranderen carrièremakers, die alleen gericht zijn op snelle resultaten.
Bedrijven gingen begin jaren tachtig inzien dat ongeveer 15 procent van hun budget besteed werd aan het herstellen van fouten en alles wat daarbij hoort.
Doing things right the first time adds nothing to the cost of your product or service. Doing things wrong is what costs money
(How to manage quality so that it becomes a source of profit for your business - Philip B. Crosby).
Een belangrijke strategie bij kwaliteitsbeleid is daarom preventie: je kan beter investeren in het voorkomen van fouten dan in het controleren en het herstellen. Crosby gaat nog verder door te stellen dat het uitgangspunt voor kwaliteit het vermijden van elke fout moet zijn (zero defects). We gaan volgens hem teveel uit van het principe dat missen menselijk is en hanteren een dubbele standaard: als wij de fout veroorzaken in ons werk is het ok, want missen is menselijk, als de fout in de zorg aan ons gebeurt is het niet ok!
Het is ook in de bedrijfswereld dat voor het eerst de term ‘total quality management’ of ‘integrale kwaliteitszorg’ opduikt. Integrale kwaliteitszorg is een managementstrategie in een organisatie die kwaliteit wil bereiken door participatie van alle betrokkenen en die gericht is op lange termijn effecten door klantvoldoening en die voordelen biedt aan alle leden van de organisatie en aan de samenleving.
Het is duidelijk dat de zorg rond kwaliteit in de voorzieningen stevig beïnvloed is door de bedrijfswereld. Net zoals in bedrijven, kan en mag kwaliteitsbeleid geen zaak zijn van één kwaliteitscoördinator. Kwaliteitszorg betrekt bij voorkeur alle zorgverleners die aan het zorgproces deelnemen. Om die ruimte te kunnen scheppen, is kwaliteit fundamenteel een zaak van beleid. Het is het beleid van een voorziening dat duidelijk doelen van zorg moet vooropstellen en moet zorgen dat iedereen betrokken is en de weg naar de doelen begrijpt.
Amsterdam Advertising BV
Kwaliteitsdenken in de zorg
Toch waren er al sporen van een eigen reflectie op de kwaliteit in de gezondheidszorg begin vorige eeuw. Ernest Codman, een chirurg uit Boston hield zijn eigen fouten bij en catalogiseerde ze onder gebrek aan kennis, kunde, zorg, materiaal en diagnose. Hij publiceerde zijn bevindingen in de Codman reports.
Een van de meer recente rapporten over kwaliteit en veilgheid gaf in 1980 verslag van een afdeling algemene inwendige in een universitair ziekenhuis in de US: 36% van de opgenomen patienten had te maken met een medische fout, 25% daarvan waren er slecht aan toe. De helft van de gerapporteerde fouten had te maken met het toedienen van medicijnen (Steel et al, Iatrogenic ilnness on a general medical service at a university hospital, NEJM, 1981, 304, 638-642).
Het Institute of Medicine (IOM) publiceerde een rapport in 1999 (To Err is Human: Building a Safer Health System) dat een keerpunt betekende. Van toen af werd er met grote regelmaat gesproken en gepubliceerd over kwaliteit in de zorg. Het rapport publiceerde cijfers waaruit bleek dat tussen de 44.000 en 98.000 mensen jaarlijks stierven als gevolg van medische fouten in de US. Om een idee te geven van de zwaarte van het cijfer: dat was toen meer dan het aantal mensen dat stierf door kanker of door een auto ongeluk. In deze context wordt de vergelijking gemaakt met de luchtvaart of het beheer van kerncentrales. In de genoemde industrieën gaat men uit van een nultolerantie voor fouten of ongewenste voorvallen. In de gezondheidszorg zou dat ook het uitgangspunt moeten zijn; het gaat immers over mensen.
Om welke fouten en ongewenste voorvallen gaat het? Het gaat om fouten die gerelateerd zijn aan de diagnose (bijvoorbeeld verkeerde diagnose), aan de behandeling (bijvoorbeeld verkeerde toediening van medicijnen), aan preventie (bijvoorbeeld onvoldoende opvolging) andere oorzaken (bijvoorbeeld niet voldoende communicatie). Meer dan de helft van de medische fouten gaat terug op een verkeerd gebruik van medicijnen (verkeerde medicijn, onjuiste dosering etc). De fouten gebeuren door afleiding van de zorgverlener die bezig is met de medicatie, personeelstekort en werkdruk. Een ander aspect is het gegeven dat niet iedereen de juiste behandeling krijgt voor zijn of haar aandoening. Het zogenaamde onder- of overgebruik van de geneeskunde. Jammer genoeg speelt de sociale context of de aard van de aandoening hier een rol bij. Armoede zal er bijvoorbeeld vaak toe leiden dat de juiste behandeling niet gegeven wordt.
Een eerste stap om ongewenste voorvallen aan te pakken is transparantie. Er heerst nog steeds een taboe rond het maken van fouten in de gezondheidszorg. Nochtans biedt transparantie de ruimte om te leren uit wat gebeurd is, zodat het zich niet opnieuw kan voordoen. Transparantie biedt ook ruimte tot communicatie met de getroffenen waardoor deze zich minder of niet bekocht voelen.
Vanuit de gegevenheden van ongewenste voorvallen begon het kwaliteitsbeleid zich te ontwikkelen. Vandaag drukt het bestaan van benchmarks, het meten van kwaliteit, het opzetten van standaarden, kwaliteitsprojecten en accreditering de ontwikkeling van het huidig kwaliteitsbeleid in de zorg uit.
When things go wrong
In 2006, the Harvard School of Medicine’s 16 affiliated teaching hospitals developed this approach for talking about adverse events:
Immediately after the event
- Acknowledge the event
- Express regret
- Take steps to minimize further harm
- Explain what happens next
- Commit to investigate and find out why the adverse event occurred
Later follow-up
- Disclose the results of the internal investigation
- Apologize if there is an error or systems failure
- Make changes to prevent the failure from recurring
- Provide continuing support to the patients and health professionals involved
(Lucien L. Leape, MD, The Power of Apology, presented May 11, 2006, at the NPSF Patient Safety Congress)
Definitie van kwaliteit
Kwaliteit definiëren is niet eenvoudig. Er is een grote variatie in definities van kwaliteit. Gravin (1984) deelt de definities in volgens vijf perspectieven. Er zijn de definities die ontstaan vanuit een transcendent perspectief. Ze gaan uit van het feit dat kwaliteit universeel herkenbaar is omwille van klasse en excellentie. Het productgericht perspectief gaat uit van een economisch standpunt. Voldoet het product aan de gestelde eisen? De klantgerichte definities bepalen aan wat het product moet voldoen om gebruikt te worden door de klant. Het productieperspectief bepaalt hoe een product conform moet zijn aan het productieproces. Ten slotte zijn er de definities die vertrekken vanuit een waardeperspectief. Wat is de waarde van het product? Afhankelijk van het perspectief krijgt kwaliteit een eigen invulling binnen de context van een bedrijf of voorziening.
De meest gehanteerde definitie is deze van het Institute of Medicine (1990): ‘quality is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge’. Het IOM ontwikkelde zes criteria om te oordelen of een voorziening goed bezig is met kwaliteit van zorg. Donald Berwick, in 2010 door president Obama aangesteld als hoofd van Medicare en Medicaid, ontwikkelde deze zes criteria verder:
- Geen onnodige overlijdens (veiligheid)
- Geen onnodige pijn of lijden (efficiëntie)
- Geen hulpeloosheid (patiënt staat centraal)
- Geen ongewenst wachten (wachtlijsten)
- Geen verspilling (geen over- of ondergebruik van geneeskunde)
- Geen uitsluiting (iedereen krijgt zorg)
Diezelfde Berwick zette via het Institute for Healthcare Improvement (IHI) enkele grootse campagnes op om onnodige overlijdens in de gezondheidszorg te voorkomen. Aangesloten ziekenhuizen engageerden zich om een aantal kwalitatieve maatregelen hiertoe te nemen.
We (the clinicians/managers/family/the whole system) would be far better off, if we recalibrated our work, such that the professionals would behave with patients and family, not as their hosts in our care system but as guests in their lives
Don Berwick, Berlijn, 2009
Kwaliteit en veiligheid: vermijden van ongewenste voorvallen
Veiligheid is een belangrijk deel van kwaliteitszorg. Adverse events of ongewenste voorvallen zijn het gevolg van de organisatie van de zorg en niet van de ziekte van de patiënt. In de meeste situaties in de zorg zijn een aantal veiligheidsbarrières ingebouwd om fouten te vermijden. Wanneer actieve fouten (ik doe in deze casus iets fout) samenvallen met latente condities die dit toelaten en die eigen zijn aan het systeem, dan zijn ongewenste voorvallen het resultaat. Stel dat twee dossiers verwisseld worden (een actieve fout) dan kan dit leiden tot een verkeerd onderzoek voor beide patiënten omdat niemand gecontroleerd heeft of patiënt en dossier overeen komen (latente conditie eigen aan het systeem). De reactie in de zorg is dan om het systeem zo uit te bouwen dat zo weinig mogelijk fouten kunnen gebeuren. Als gevolg hiervan worden zorgpaden en protocollen opgezet om de organisatie van de zorg te optimaliseren.
Kwaliteitstools
In het streven naar meer kwaliteit in de zorg, kunnen voorzieningen een aantal tools gebruiken. Uitgangspunt daarbij is om hinderpalen voor kwaliteit weg te nemen en meer kwaliteit te bereiken.
Een eerste tool is de brainstorming waarin samen gezocht wordt naar oorzaken, knelpunten en oplossingen. Er staat geen grens aan brainstormen! Iedereen mag een inbreng doen en verder borduren op de inbreng van anderen. De brainstorming wordt goed voorbereid door alle partijen. Pas op het einde van een samenkomst wordt gekeken naar wat relevant en haalbaar is.
Het maken van flowcharts, een tweede tool, kan een nuttig instrument zijn wanneer men de werking en de sleutelelementen in een proces wil zichtbaar maken. Een flowchart brengt alle interventies van betrokkenen in beeld. Aan de hand daarvan worden probleemdomeinen zichtbaar en kan men gaan zoeken naar oplossingen.
Een derde tool zijn de oorzaak-gevolg diagrams (de visgratenstructuur van Ishikawa) die op een visuele manier proberen het probleem systematisch te analyseren. Op de afbeelding van het geraamte van een vis verwoordt men de oorzaken die leiden tot een probleem (geschreven op het hoofd van de vis). De oorzaken worden gezocht op het vlak van procedures en protocols, materiaal en mensen (patiënten, familie en zorgverleners). Zo worden de oorzaken in relatie tot hun effect, het probleem, zichtbaar.
Het hanteren van kwaliteitstools zorgt niet alleen voor een analyse van het probleem en voor een zoeken naar oplossingen, maar bevordert ook de communicatie tussen de betrokkenen. Naast het hanteren van tools kunnen voorzieningen ook een kwaliteitsproject opzetten.
Voorbeeld van een Fishbone diagram (Ishikawa)
Second victim rapid response team: Een nieuw project voor pastores?
In recente literatuur is er nu sprake van second victims bij ‘fouten’ in de gezondheidszorg. Second victims zijn zorgverleners die bij ongewenste voorvallen betrokken zijn en op hun beurt zorg nodig hebben. Vaak zijn ze geraakt door het lijden van patiënten en familieleden, veroorzaakt door een ongewenst voorval. Pastores zien personeelszorg als een deel van hun takenpakket. Zij geven al aandacht aan zorgverleners bijvoorbeeld na een zware opvang op spoed, na een overlijden van iemand die lang op de afdeling verbleef, na een traumatische ervaring van een zorgverlener. In de literatuur spreekt men van het oprichten van second victim rapid response team: het oprichten van een team binnen de voorziening dat zorg kan verlenen aan personeelsleden die betrokken waren bij een ongewenst voorval. Omwille van hun competenties, hun vertrouwdheid met verschillende afdelingen/zorgverleners en hun ervaring lijkt het aangewezen dat de pastor lid wordt van dit team. In afwachting dat er dergelijke teams ontstaan in voorzieningen, lijkt het aangewezen dat pastores dit aspect van hun taak alvast communiceren met verantwoordelijken.
S.SCOTT e.a., Caring for our own: Deploying a Systemwide Second Victim Rapid Response Team, in Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 36 (2010/5) 233-240.
Besluit
Kwaliteit is niet alleen de zaak van een kwaliteitscoördinator. Het is een manier van beleid voeren die iedere zorgverlener moet bereiken. Ook pastores. Kwaliteit is verbonden met (de zorg voor) veiligheid van patiënten, cliënten en bewoners, maar is veel meer dan dat. Het gaat om patiëntgerichtheid, efficiëntie, maken dat iedereen de juiste zorg krijgt, kortom: het gaat om kwaliteit!
Interessante links
Institute of Medicine (IOM)
http://www.iom.edu/
Het IOM is een onafhankelijke NGO in de US die zichzelf tot taak stelt advies te geven in zake de gezondheidszorg om deze te verbeteren.
Institute for Health Care Improvement (IHI)
http://www.ihi.org/
Het IHI is een onafhankelijke NGO die streeft naar een wereldwijde verbetering van de zorg.
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)
http://www.kce.fgov.be/
Het federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg in België voert studies uit en maakt rapporten om beleidsmakers te adviseren bij hun beslissingen over gezondheidszorg en ziekteverzekering.
Don Berwick over wat patiëntgerichte zorg betekent
http://www.youtube.com/watch?v=SSauhroFTpk
Auteur: dr. Anne Vandenhoeck
Bron: Dr. Kris Vanhaecht - Cursus Kwaliteitsbeleid, academiejaar 2009-2010
Master in het management en beleid van de gezondheidszorg. K.U.Leuven.